法 律 援 助 申 请 表
姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
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民族 |
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户籍所在地 |
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邮编 |
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现 住 址 |
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邮编 |
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工作单位 |
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职业 |
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文化程度 |
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身份证编号 |
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电话 |
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申请人类别 |
残疾者 |
特殊困难者 |
军人军属 |
群访者 |
家庭月平均收入 |
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申请事项和理由 |
案情理由概述: |
申请法援案由: |
所处法律阶段: |
申请法援具体内容及方式: |
申请人:(签名) 年 月 日 |
律师意见 |
对法律事实的审核意见: |
是否法援的意见:
律师:(签名) 年 月 日 |
部门审查意见 |
审查人: 年 月 日 |
审批意见 |
负责人: 年 月 日 |
经济状况证明
兹证明 性别 年龄 住址
系我 市(区县) 街道(乡镇)居民,该居民的工作状况 ,工作单位 ,平均月收入 元,其家庭成员及经济状况如下:
该家庭月平均收入: 元
本地居民月最低生活保障标准: 元
特此证明
(章)
年 月 日
注:本证明由居民户口所在地的街道办事处或乡、镇人民政府填写并盖章,有效期6个月。
声 明 书
声明人:姓名 性别 年龄
住址
我因 一案向 法律援助中心申请法律援助,我保证向贵中心提交的以下所有材料都是真实的。
提交的材料:
- 证据材料:(复印件) 份 页
- 经济状况证明:(原件) 份 页
- 户籍资料:(复印件) 份 页
- 身份证或暂住证:(复印件) 份 页
- 其他材料:(复印件) 份 页
特此声明
声明人:
年 月 日 |